介護保険給付関係の申請書等様式

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ページ番号1004867　 更新日 2024年12月23日

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居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書

介護予防支援事業所、地域包括支援センター用　<要支援・事業対象者>

※居宅介護支援事業所へ委託している場合は、「居宅介護支援事業所名及び所在地」の欄へ記載してください。
なお、委託が解除となった場合についても届出が必要です。

居宅介護支援事業所用　<要介護>

（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所・看護小規模多機能型居宅介護事業所用

介護保険被保険者証（介護認定申請中の場合は介護保険資格者証）を添えて提出してください。
【参考】

介護保険負担割合証等の再交付申請書

負担割合証、負担限度額認定証、特定負担限度額認定証、旧措置入所者利用者負担額減額・免除認定証及び社会福祉法人等利用者負担額軽減確認証の再交付を希望される場合にお使いください。

※介護保険被保険者証等の介護認定関係の再交付の申請書とは別の様式となっています。

第三者行為による届出書

様式

【参考】

社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書

※申請書のほかに、預貯金通帳等の提出が必要です。（生活保護受給者を除く。）
詳しくは下記参考ページの「申請に必要な書類」をご確認ください。
【参考】

負担限度額認定申請書

※申請書のほかに、預貯金通帳等の提出が必要です。（生活保護受給者を除く。）
詳しくは、申請書裏面をご確認ください。
【参考】

【福祉用具貸与】軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付届出書兼確認書

※サービス担当者会議の要点（ケアプラン第4表）及びその他必要書類を添えて提出してください。
【参考】

【特定福祉用具販売】福祉用具購入費支給申請書類一式

償還払の場合

受領委任払の場合　※登録事業者に限ります。

  • ※このほか、見積書等の提出が必要です。詳しくは下記参考ページをご確認ください。
  • ※受領委任払の場合は、必ず事前の申請が必要です。

【参考】

【住宅改修】住宅改修費支給申請書類一式

償還払の場合

受領委任払の場合　※登録事業者に限ります。

共通様式

このほか、平面図等の提出が必要です。詳しくは下記参考ページをご確認ください。
※償還払・受領委任払共に事前の申請が必要です。
【参考】

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このページに関するお問い合わせ

青森市福祉部介護保険課
〒030-0801　青森市新町一丁目3-7 駅前庁舎1階
電話：017-734-5362　ファックス：017-734-5355
お問合せは専用フォームをご利用ください。