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ホーム > 消防・広域 > 各様式ダウンロード

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更新日:2021年8月25日

各様式ダウンロード

講習会関連用紙

救急搬送証明

防火・防災管理関係

火災予防条例

条例届出様式関係

設備関係

危険物申請・届出様式

  1. 危険物関係申請様式
  2. 危険物関係届出様式
  3. 液化石油ガス関係申請等様式

講習会関連用紙

  1. 防火管理講習受講申込書(PDF:97KB)
  2. 防火管理講習受講申込書(エクセル:25KB)
  3. 防火管理講習修了証再交付申請書(PDF:70KB)
  4. 救命講習受講申請書(エクセル:32KB)

 

 

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救急搬送証明

  1. 救急搬送証明願(PDF:63KB)
  2. 救急搬送証明願(エクセル:28KB)

※『平成31年4月1日から救急搬送証明書発行に伴う手数料の納付方法が変わります』(PDF:147KB)

 

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防火・防災管理関係

  1. 共同選任(解任)届出(PDF:33KB)
  2. 消防計画共同住宅防火管理委託(PDF:55KB)
  3. 消防計画小規模(PDF:237KB)消防計画小規模(エクセル:111KB)
  4. 消防計画中規模(PDF:306KB)消防計画中規模(エクセル:219KB)
  5. 消防計画大規模(PDF:450KB)消防計画大規模(エクセル:408KB)
  6. 防火・防災管理者(選任・解任)届出書                                        様式(PDF:81KB)  様式(エクセル:97KB)       記載例(PDF:183KB)
  7. 統括防火・防災管理者(選任・解任)届出書                                               様式(PDF:77KB)  様式(エクセル:103KB)    記載例(PDF:107KB)            
  8. 消防計画作成(変更)届出書                                               様式(PDF:65KB)  様式(エクセル:35KB)     記載例(PDF:156KB)                      
  9. 消防訓練実施計画(結果記録)書                                           様式(PDF:85KB)  様式(エクセル:34KB)     記載例(PDF:99KB)
  10. 全体についての消防計画作成(変更)届出書                                          様式(PDF:67KB)  様式(エクセル:35KB)     記載例(PDF:198KB)      
  11. 防火対象物点検結果報告書                                              様式(PDF:428KB) 様式(ワード:318KB)                                          
  12. 表示マーク交付(更新)申請書                                             様式(PDF:104KB) 様式(ワード:18KB)
  13. 表示制度対象外施設申請書                                               様式(PDF:98KB)   様式(ワード:22KB)
  14. 自衛消防組織設置(変更)届出書                                           様式(PDF:57KB) 様式(ワード:41KB)
  15. 防火対象物点検報告特例認定申請書                                        様式(PDF:86KB) 様式(ワード:43KB) 
  16. 管理権原者変更届出書(防火対象物)                                        様式(PDF:70KB) 様式(ワード:42KB)
  17. 防災管理点検報告特例認定申請書                                          様式(PDF:88KB) 様式(ワード:42KB)
  18. 管理権原者変更届出書(防災)                                             様式(PDF:35KB) 様式(ワード:23KB)         

 

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火災予防条例

 

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条例届出様式関係

  1. 禁止行為の解除承認申請書                                              様式(PDF:90KB) 様式(ワード:17KB)
  2. 防火対象物使用開始(変更)届出書、防火対象物棟別概要追加書類                                様式(PDF:103KB)様式(ワード:23KB)         
  3. 防火対象物廃止(休止)届出書                                             様式(PDF:57KB) 様式(ワード:20KB) 
  4. 炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー・給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機設置届出書                                           様式(PDF:93KB) 様式(ワード:19KB)                               
  5. 燃料電池発電設備・発電設備・変電設備・蓄電池設備設置届出書                          様式(PDF:87KB) 様式(ワード:19KB)           
  6. ネオン管灯設備設置届出書                                                様式(PDF:65KB) 様式(ワード:19KB)
  7. 水素ガスを充てんする気球の設置届出書                                      様式(PDF:88KB) 様式(ワード:20KB)                         
  8. 火災とまぎらわしい煙または火炎を発するおそれのある行為の届出書                                様式(PDF:63KB) 様式(ワード:18KB)        
  9. 煙火打上げ仕掛け届出書                                                様式(PDF:67KB) 様式(ワード:18KB)
  10. 催物開催届出書                                                       様式(PDF:73KB) 様式(ワード:19KB)
  11. 水道断水・減水届出書                                                           様式(PDF:58KB) 様式(ワード:18KB)
  12. 道路工事・占用届出書                                                  様式(PDF:59KB) 様式(ワード:18KB)
  13. 少量危険物指定可燃物貯蔵取扱い届出書                                             様式(PDF:69KB) 様式(ワード:19KB)                 
  14. 少量危険物指定可燃物貯蔵取扱い廃止届出書                                    様式(PDF:67KB) 様式(ワード:19KB)                     
  15. 露店等の開設届出書                                                   様式(PDF:81KB) 様式(ワード:16KB)
  16. キュービクル式の変電設備適合チェック表(PDF:134KB)
  17. キュービクル式の発電設備適合チェック表(PDF:139KB)
  18. キュービクル式の蓄電池設備適合チェック表(PDF:141KB)

登録されていない様式についてはお問合せください。

 

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設備関係様式

  1. 消防用設備等(特殊消防用設備等)設置届出書                                       様式(PDF:108KB) 様式(ワード:46KB)
  2. 工事整備対象設備等着工届出書                                            様式(PDF:97KB) 様式(ワード:41KB)
  3. 消防用設備等(特殊消防用設備等)検査依頼書                                    様式(PDF:85KB) 様式(ワード:15KB)
  4. 自主設置消防用設備等検査依頼書                                            様式(PDF:85KB) 様式(ワード:15KB)                                     
  5. 消防用設備等特例基準適用申請書(PDF:66KB)                                         様式(PDF:66KB) 様式(RTF:82KB)                                       

 

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危険物申請・届出様式

1危険物関係申請様式

  1. 危険物製造所等設置許可申請書                                                 様式(PDF:107KB) 様式(ワード:41KB)
  2. 危険物製造所等変更許可申請書                                                   様式(PDF:108KB) 様式(ワード:42KB)
  3. 危険物製造所等仮使用承認申請書                                                 様式(PDF:85KB)  様式(ワード:35KB)
  4. 危険物製造所等変更許可及び仮使用承認申請書                                         様式(PDF:116KB) 様式(ワード:41KB)
  5. 危険物製造所等完成検査申請書                                                  様式(PDF:104KB)  様式(ワード:35KB)
  6. 完成検査済証再交付申請書                                                 様式 (PDF:69KB)  様式(ワード:15KB)
  7. 危険物製造所等完成検査前検査申請書                                              様式(PDF:129KB) 様式(ワード:39KB)
  8. 予防規程制定変更認可申請書                                                     様式(PDF:87KB)   様式(ワード:37KB)
  9. 休止中の地下貯蔵タンクまたは二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書                   様式(PDF:114KB) 様式(ワード:37KB)
  10. 休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書                                      様式(PDF:112KB) 様式(ワード:38KB)
  11. 危険物仮貯蔵仮取扱申請書(正)(副)                                        様式(PDF:112KB) 様式(ワード:45KB)    記入例(ワード:102KB)
  12. 少量危険物等タンク検査申請書                                             様式(PDF:64KB)   様式(ワード:20KB)

登録されていない様式についてはお問合せください。

 

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2危険物関係届出様式

  1. 危険物製造所等譲渡引渡届出書                                                      様式(PDF:91KB) 様式(ワード:38KB)
  2. 危険物製造所等品名、数量または指定数量の倍数変更届出書                         様式(PDF:86KB) 様式(ワード:35KB)
  3. 危険物製造所等廃止届出書                                               様式(PDF:109KB) 様式(ワード:37KB)
  4. 危険物保安統括管理者選任解任届出書                                               様式(PDF:75KB) 様式(ワード:34KB)
  5. 危険物保安監督者選任解任届出書                                          様式(PDF:83KB) 様式(ワード:37KB)   実務経験証明書(ワード:36KB)
  6. 危険物製造所等設置者管理者占有者の住所名称氏名変更届出書                              様式(PDF:91KB) 様式(ワード:36KB)
  7. 危険物製造所等休止再開届出書                                               様式(PDF:91KB) 様式(ワード:36KB)
  8. 危険物製造所等工事施行届出書                                             様式(PDF:95KB) 様式(ワード:37KB)
  9. 危険物製造所等災害発生届出書                                                   様式(PDF:98KB) 様式(ワード:39KB)
  10. 危険物製造所等(設置・変更)許可、危険物製造所等仮使用承認申請取り下げ(取りやめ)届出書   様式(PDF:90KB) 様式(ワード:34KB)
  11. 危険物仮貯蔵仮取扱承認申請取り下げ(取りやめ)届出書                            様式(PDF:88KB) 様式(ワード:33KB)

登録されていない様式についてはお問合せください。

 

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3液化石油ガス関係申請等様式

  1. 圧縮アセチレンガス等の貯蔵または取扱いの開始(廃止)届出書                              様式(PDF:120KB) 様式(ワード:38KB)
  2. 液化石油ガス設備工事届出書                                              様式(PDF:103KB) 様式(ワード:16KB)
  3. 液化石油ガス設備工事明細書 (容器による貯蔵)                                           様式(PDF:131KB) 様式(ワード:18KB)
  4. 液化石油ガス設備工事明細書(バルク貯槽による貯蔵)                              様式(PDF:144KB) 様式(ワード:18KB)
  5. 意見書交付申請書                                                     様式(PDF:70KB)  様式(ワード:32KB)

 

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問合せ

青森地域広域事務組合 消防本部予防課

青森市長島二丁目1-1

電話番号:017-775-0853

ファックス番号:017-775-1444

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