HPVワクチン（子宮頸がん予防）を任意接種したかたへ（接種費用の償還払い）

HPVワクチンの積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃したかたで、定期接種の対象年齢(小学6年生～高校1年生相当)を過ぎてから任意接種として自費でHPVワクチンの接種を受けたかたへ、接種費用の償還払い(上限あり)を実施します。

償還払いの対象者

平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女性で、次の全てに該当するかた。

令和4年4月1日時点で青森市に住民登録があること
定期接種の対象年齢期間にHPVワクチンの3回接種を完了していないこと
定期接種対象年齢を過ぎてから令和4年3月31日までに日本国内の医療機関でHPVワクチン(2価または4価)の接種を自費で受けていること(9価ワクチンは除く)
償還払いを受けようとする接種回数分について、他自治体からの助成またはキャッチアップ接種を受けていないこと

償還額

HPVワクチン接種費用(実費)×3回分まで(1回の接種につき、上限16,775円)
※予診のみの費用、医療機関が発行する文書等の費用は対象となりません。
※接種費用の支払いを証明する書類がない場合は、1回当たり14,000円を支給します。

申請に必要なもの

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書(様式第1号)

申請者は、申請時点で被接種者が成人(18歳以上)の場合は本人、未成年(18歳未満)の場合は保護者です。
・接種費用の支払いを証明する書類を提出できない場合は、支払金額欄は未記入のまま申請してください。
・申請書兼請求書の記載に誤りがある場合は、訂正印を押して訂正してください。
・申請書兼請求書は両面印刷してください。

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書(様式第1号)（PDF：110KB）
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書(様式第1号)(記入例)（PDF：154KB）

接種費用の支払いを証明する書類(領収書及び明細書、支払証明書等)の原本

被接種者名、予防接種名、予防接種の費用、接種年月日、医療機関等の名称の記載があるもの
※紛失の場合は、接種を受けた医療機関へ再発行の可否についてお問合せください。(再発行にかかる費用は償還払いの対象とはなりません。)

接種記録が確認できる書類(次の(1)～(4)のうちいずれか1点)

(1)母子健康手帳の写し(出生届出済証明のページ及び予防接種の記録のページ)
(2)予防接種済証の写し
(3)接種済みの記載がある予診票等の写し
(4)ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(様式第2号)
※(4)は、接種を受けた医療機関に記入してもらい、ご提出ください。(発行にかかる費用は償還払いの対象とはなりません。)

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(様式第2号)（PDF：45KB）