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ホーム > 福祉・健康 > 健康・医療 > 各種健康診査・がん検診等 > 各種健康診査・がん検診等を受けましょう > 青森市各種健診・検診申込フォーム

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更新日:2018年5月25日

青森市各種健診・検診申込フォーム

下記の入力フォームに必要事項を入力してください。
青森市の集団健診・検診の申し込みができます。
申し込みをされるかたは下記項目を確認の上、申し込みください。

(ご注意)
1.希望日の2週間前(必着)までの申し込みができます。
2.青森市民のかたのみ申し込みできます。
3.健診・検診が複数日に分かれているかたは2回入力してください。
4.健診・検診により対象者、受診料(自己負担金)や実施日が異なりますので、ご確認ください。
5.申し込み日が定員を超えているなどの場合は、お客様へご連絡いたしますので、連絡先も入力してください。
6.必要事項を入力し、内容確認された後、「送信」を忘れずに行ってください。
7.今回申し込みされたデータは健診・検診申し込みのためにのみ使用し、それ以外には使用しません。



「希望する健診・検診の種類」及び「受診希望年月日」は、こちらで内容を確認後、選択してください。


各種健診・検診の対象者、料金など(PDF:130KB)

平成30年度集団健診・検診の日程表(PDF:322KB)


 


(例)山田 太郎
 

(例)ヤマダ タロウ
 

選択してください。
 

(例)昭和45年4月4日
 

(例)42

(例)青森市佃二丁目19番13号

※方書も省略せずにご記入ください。
 

(例)017-743-6111
 

選択してください。
 
●希望する健診・検診の種類(必須)
希望される項目にチェックを入れてください。

※青森市国民健康保険以外の医療保険者(全国健康保険協会、共済組合等)にご加入の方の「特定健康診査」につきましては、各医療保険者へお問い合わせください。
 
     
   
 
   

希望される日付をお選びください。
※希望される健診・検診日の2週間前までにお申し込み下さい。
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※ただし、以下の健診・検診は定員となったため、お申込みを終了しました。ご了承ください。

※【6月13日(水)青森県総合健診センターの特定健康診査・後期高齢者健康診査・若年健康診査・健康診査・胃がん検診・前立腺がん検診】
※【6月18日(月)青森県総合健診センターの特定健康診査・後期高齢者健康診査・若年健康診査・健康診査・胃がん検診・前立腺がん検診】
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こちらに入力されたメールアドレスへ、受付完了メールが送信されます。
 

その他、何かございましたらご記入ください。