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ホーム > 福祉・健康 > 健康・医療 > 各種健康診査・がん検診等 > 特定健康診査・特定保健指導及び若年健康診査 > 青森市特定保健指導申込フォーム

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更新日:2023年4月1日

青森市特定保健指導申込フォーム

下記の入力フォームに必要事項を入力してください。
特定保健指導の申し込みができます。
申し込みをされるかたは下記項目を確認の上、申し込みください。

(このフォームをご利用頂けるかた)
1.青森市国民健康保険にご加入の、40~74歳のかた
2.今年度お受けになった「特定健康診査」の結果、「特定保健指導」の対象となったかた

(対象のかたには、お受けになった健診の約2か月後に「特定保健指導利用券」が送付されています。
詳しくはこちらのページをご覧ください。)

(ご注意)
1.保健指導レベルが「積極的支援」のかたは、申し込み内容により利用料(自己負担金)が発生する場合があります。ご確認ください。
2.面談の日程調整後、お客様へご連絡いたしますので、連絡先の入力をお願いいたします。
3.必要事項を入力し、内容確認された後、「送信」を忘れずに行ってください。
4.今回申し込みされたデータは特定保健指導申し込みのためにのみ使用し、それ以外には使用いたしません。


一度、青森市特定保健指導の担当者と利用についてご相談の上、以下の施設をご利用いただけます。

積極的支援利用可能施設一覧(PDF:48KB)
動機付け支援利用可能施設一覧(PDF:53KB)


 


(例)山田 太郎

(例)ヤマダ タロウ

 選択してください。

(例)昭和45年4月4日

(例)42

(例)青森市佃二丁目19番13号
 ※方書も省略せずにご記入ください。

(例)017-743-6111
 ※日中連絡可能な番号をご入力ください。

 選択してください。

(例)令和1年6月1日

午前8時30分~午後6時の間

職員が内容確認後、こちらに入力されたメールアドレスへ「受付完了メール」をお送りします。(平日の返信となります)
迷惑メール対策などで受信拒否設定をしているかたは受付完了メールが届かない場合があります。hokensidou@city.aomori.aomori.jpからのメールが受信できるよう設定をしてください。

その他、何かございましたらご記入ください。
※利用したい施設がございましたら、こちらの施設名をご記入ください。