別記様式(第3条関係)　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※この処理欄には記入しないでください。
処理欄	受付日	受給資格	※受給者証(受給資格決定通知書)	
	年　　月　　日	有・無	公費負担番号	8	0	0	2	0	0	1	9	認定日	年　　月　　日	
			受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
青森市重度心身障害者医療費受給資格認定(更新)申請書
申請者	住所	(TEL　　　　　　　　　　)	
	氏名	　	年　　月　　日生	
	職業	　	障害者との続柄	　	
障害者	住所	(TEL　　　　　　　　　　)	
	氏名	　	年　　月　　日生	
	個人番号													
加入医療保険	保険の種類		被保険者又は組合員の氏名	附加給付	
	記号		　	有・無	
	番　　　号				
	保険者	所在地	　	
		名称	　	
配偶者・扶養義務者又は同一世帯員	氏名	生年月日	続柄	個人番号	

					
					
医療費振込
金融機関名	銀行	本店

支店	口座番号
普通	
　上記のとおり、重度心身障害者医療費受給者証等の交付(更新)を申請します。
　なお、当該申請及び毎年度の資格更新に当たり、本人及びその家族の所得及び課税状況等について、公簿等により確認すること又は個人番号（マイナンバー）の使用により情報を確認することについて同意します。
　また、当該受給資格を取得した場合であって、毎年10月1日の資格更新に当たり、本人及びその家族の所得及び課税状況等を確認することにより、翌年度以降も受給資格があると認定したときは、当該受給者証等の交付について　(　希望します。　希望しません。　)

年　　月　　日　
　青森市長　様

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　	
(注)　この申請書には次のものを添付してください。
　　　①加入医療保険の被保険者又は被扶養者であることを証するもの　②身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・愛護手帳のいずれか　③本人及び同一世帯の家族の前年(1月～9月に申請する場合は前々年)の所得及び課税状況がわかる書類
　　　なお、③については、転入した場合を除き、市が確認することに同意する場合は添付する必要はありません。
受付	確認	備考