様式第１１号（第１３条関係）

入出港届

年　　月　　日
青森市長　様
届出者　住　所　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏　名　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　青森市漁港管理条例第１３条の規定により届け出ます。

船名		
船主	住所		
	氏名		
船籍港及び登録番号		
動力、無動力船の別	動力船　　　　　　無動力船	
総トン数		
漁港名	　　　　　　　　　　　　　　　漁港	
入港目的		
停泊、停留又は
係留の場所
（漁港施設の名称）

入港日時	年　　　月　　　日　　　時	
出港日時	年　　　月　　　日　　　時	
主な荷揚（荷積）品の種類及び数量	品名	数量	危険物等の積載の有無及び数量		
		キロ			
注　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。