様式第１０号（第１２条関係）

漁港施設占用料等減免申請書

年　　月　　日
青森市長　様
申請者　住　所　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏　名　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　下記のとおり漁港施設占用料（漁港施設使用料、土砂採取料、占用料）の減免を受けたいので、青森市漁港管理規則第１２条の規定により申請します。

１　減免に係る漁港施設の占用、漁港施設の使用、水域若しくは公共空地の占用又は土砂の採取の内容
（１）目的		
（２）場所		
（３）占用面積又は採取量		
（４）占用、使用又は採取
　　の期間		

２　減免を受けようとする額及びその理由

３　その他参考となる事項
	
注　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。