様式第９号（第１０条関係）

漁港施設利用認可申請書

年　　月　　日
　　
青森市長　様
申請者　住　所　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏　名　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　漁港施設の利用の認可を受けたいので、青森市漁港管理条例第１１条の規定により申請します。

漁港名	漁港	
利用者氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）		
漁港施設の名称、構造及び機能		
漁港施設の場所		
利用方法		
期間	　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
利用料率及びその算定根拠		
注　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。