様式第６号（第７条関係）

漁港施設使用許可（用地）申請書

年　　月　　日
　　
青森市長　様
申請者　住　所　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏　名　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　漁港施設を使用したいので、関係書類を添付して、青森市漁港管理条例第８条第１項の規定による許可の申請をします。

漁港名	漁港	
使用場所
（漁港施設の名称）		
使用面積		
工作物の面積		
使用目的		
使用期間	　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
注　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。