様式第５号（第７条関係）

漁港施設使用許可（船舶）申請書

年　　月　　日
　
青森市長　様
申請者　住　所　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏　名　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　漁港施設を使用したいので、関係書類を添付して、青森市漁港管理条例第８条第１項の規定による許可の申請をします。

船名		
船主	住所		
	氏名	電話番号（　　　　　　　　　　　）	
船舶番号又は
船舶検査済票番号		
動力、無動力船の別	動力船　　　　　　無動力船	
船舶の長さ		総トン数		
漁港名	　　　　　　　　　　　　　　　漁港	
使用場所
（漁港施設の名称）		
使用目的		
使用期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
注　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。