様式第４号（第６条関係）

漁港施設占用許可申請書

年　　月　　日
　
青森市長　様
申請者　住　所　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏　名　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　漁港施設の占用等をしたいので、関係書類を添付して、青森市漁港管理条例第７条第１項の規定による許可の申請をします。

漁港名	漁港	
占用の場所
(漁港施設の名称)		
占用の面積		
工作物の面積		
占用の目的		
占用の期間	　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
工作物の工事着手及び完了期日	着手	年　　月　　日	完了	年　　月　　日	
注　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。