様式第３号（第５条関係）

陸揚輸送及び出漁準備区域使用許可申請書

年　　月　　日
　
青森市長　様
申請者　住　所　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏　名　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　陸揚輸送及び出漁準備区域に継続して停泊、停留又はけい留をしたいので、青森市漁港管理条例第６条第３項ただし書の規定による許可の申請をします。

船名		総トン数		
船主	住所		
	氏名		
漁港名	漁港	
停泊、停留又はけい留の場所（漁港施設の名称）		
停泊、停留又はけい留の期間	　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
停泊、停留又はけい留の理由		
注　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。