様式第２号（第３条関係）

危険物等荷役許可申請書

年　　月　　日
　　
青森市長　様
申請者　住　所　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏　名　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　危険物の陸揚げ等をしたいので、青森市漁港管理条例第４条第２項の規定による許可の申請をします。

漁港名	漁港	
荷役の場所
（漁港施設の名称）		
荷役する危険物等の種類及び数量		
荷役の期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
荷役後の措置		
注　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。