様式第１号（第２条関係）

漁港施設滅失（損傷）届

年　　月　　日
　　
青森市長　様
届出者　住　所　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏　名　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

次のとおり漁港施設を滅失（損傷）したので、青森市漁港管理条例第３条第３項の規定に
より届け出ます。

漁港名	漁港	
施設の種類		
被害の状況		
原因		
損害見積額又は復旧費見積額		
保全又は復旧のためとった応急措置		
注　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。