様式第5号（第8条関係）

景観計画区域内行為取りやめ届

年　　月　　日　　
　　青森市長　様

　	届出者	氏名
(法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名)	印　	
		住所
(法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地)	郵便番号	
		連絡先	(該当するものを○で囲んでください。)
　　　　　　　自宅　　勤務先　　その他	
			電話番号　　　　　　(　　　　)	
（ 担当者・連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

次のとおり景観計画区域内における届出を要する行為を取りやめたので、青森市景観条例施行規則第8条の規定により届け出ます。
行為の届出
（事前協議）
に係る事項	届出年月日
(事前協議申出年月日)	□ 届出　　（　　　　　　　　年　　　　月　　　　日）
□ 事前協議（　　　　　　　　年　　　　月　　　　日）	
	行為の場所	　	
	行為の区域	□ 景観計画区域（重点地区を除く。）
□ 重点地区（□ 三内丸山遺跡地区　　□ 小牧野遺跡地区　）	
	行為の種類	　	
行為を取りやめた年月日	　	
　注1　行為の届出（事前協議）に係る事項欄には、青森市景観条例第9条第1項(第2項) 又は青森市景観条例施行規則第6条の2第1項（第6条の3第1項）の規定により届け出ている事項を記入してください。
　　2　届出年月日（事前協議申出年月日）の欄は、□にレ印を付け、括弧内に年月日を記入してください。
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。