様式第4号（第8条関係）

氏名(名称、住所)変更届

年　　月　　日　　
　　青森市長　様
　	届出者	氏名
(法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名)	印　	
		住所
(法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地)	郵便番号	
		連絡先	(該当するものを○で囲んでください。)
　　　　自宅　　勤務先　　その他	
			電話番号　　　　(　　　)	

　　次のとおり氏名(名称、住所)を変更したので、青森市景観条例施行規則第8条の規定により届け出ます。
行為の届出
（事前協議）
に係る事項	届出年月日
（事前協議申出年月日）	□ 届出　　（　　　　　　　　年　　　　月　　　　日）
□ 事前協議（　　　　　　　　年　　　　月　　　　日）	
	行為の場所	　	
	行為の区域	□	景観計画区域（重点地区を除く。）
□	重点地区（□三内丸山遺跡地区　□小牧野遺跡地区）	
	行為の種類	　	
氏名
(名称)	変更前	　	
	変更後	　	
住所	変更前	　	
	変更後	　	
氏名(名称)又は住所を
変更した年月日	　	
注1　行為の届出（事前協議）に係る事項欄には、青森市景観条例第9条第1項(第2項)又は青森市景観条例施行規則第6条の2第1項（第6条の3第1項）の規定により届出又は事前協議している事項を記入してください。
2　届出年月日（事前協議申出年月日）の欄は、□にレ印を付け、括弧内に年月日を記入してください。
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。