様式第3号（第6条の2関係）

重点地区内行為完了届出書

年　　月　　日　
　　青森市長　様

　	届出者	氏名
(法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名)	印　	
		住所
(法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地)	郵便番号	
		連絡先	(該当するものを○で囲んでください。)
　　　　　　　自宅　　勤務先　　その他	
			電話番号　　　　　　(　　　　)	
（ 担当者・連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

次のとおり重点地区内における届出を要する行為が完了したので、青森市景観条例第９条の２第５項の規定により届け出ます。

行為の届出
に係る事項	適合通知
年月日番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　青市　　　第　　　号	
	行為の場所	青森市	
	重点地区の区域	□ 三内丸山遺跡地区　　□ 小牧野遺跡地区	
	行為の種類	　	
行為の完了年月日	　	

　注1　行為の届出に係る事項欄には、青森市景観条例第9条第1項(第2項)の規定により届け出ている事項を記入してください。
　　2　行為の完了後の状況を示すカラー写真を添付してください。
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。