様式第1号（第5条、第6条関係）
（第一面）

景観計画区域内行為(変更)届出書

年　　月　　日　　
　　青森市長　様
　	届出者	氏名
(法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名)	印　	
		住所
(法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地)	郵便番号	
		連絡先	(該当するものを○で囲んでください。)
　　　　　　　自宅　　勤務先　　その他	
			電話番号　　　　　　(　　　　)	
（ 担当者・連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　青森市景観条例第９条第１項（第２項）の規定により、次のとおり届け出ます。	
行為の場所		
行為の区域	□ 景観計画区域（重点地区を除く。）
□ 重点地区（□ 三内丸山遺跡地区　　□ 小牧野遺跡地区　）	
行為の期間	着手予定日	
年　　月　　日	完了予定日	
年　　月　　日	
行為の種類	□	建築物	用途	　	
			行為区分	新築・増築・改築・移転・外観の変更(修繕・模様替・色彩の変更)	
	□	工作物	種類	　	
			用途	　	
			行為区分	新築・増築・改築・移転・外観の変更(修繕・模様替・色彩の変更)	
	□	開発行為	□	土石の採取又は鉱物の掘採	□	土地の形質の変更	□	屋外における物件の堆積	□	木竹の伐採	
良好な景観の形成のために特に配慮した事項	　	
その他の
参考事項	　	
（第二面）	
行為の施行方法	建築物	区分	届出部分	既存部分	合　　計	
		敷地面積	　	　	m2	
		建築面積	m2	m2	m2	
		延べ面積	m2	m2	m2	
		高さ	m	m	　	
		外観の変更	m2	m2	m2	
		構造	　	　	　	
	工作物	区分	届出部分	既存部分	合　　計	
		築造面積又は
表示面積	m2	m2	m2	
		高さ	m	m	　	
		長さ	m	m	m	
		外観の変更	m2	m2	m2	
		構造	　	　	　	
	開発行為	目　　　的	法面の高さ	面積	
		　	m	m2	
	土石の採取又は鉱物の掘採	種　　　類	法面の高さ	面積	
		　	m	m2	
	土地の形質の変更	目　　　的	法面の高さ	面積	
		　	m	m2	
	屋外における物件の堆積	物件の種類	高さ	面積	
		　	m	m2	
	木竹の伐採	目　　　的	　	面積	
		　	　	m2	
　注1　行為の区域欄は、該当する区域の□にレ印を付けてください。
2　行為の種類欄は、□にレ印を付け、建築物及び工作物にあっては、該当する行為区分を○で囲んでください。
　　3　その他の参考事項欄には、この届出に係る行為が他の法令により行政庁の許認可を要する場合にはその旨を記入するなど、参考となる事項を記入してください。
　　4　建築物及び工作物欄の外観の変更には、素材又は色彩の変更に係る面積を記入してください。
　　5　建築物及び工作物欄の構造には、木造、鉄筋コンクリート造等の別を記入してください。
　　6　工作物欄の高さには、当該工作物の高さを記入してください。ただし、建築物と一体となって設置される工作物については、括弧書で地盤面から当該工作物の上端までの高さを併せて記入してください。
　　7　土石の採取又は鉱物の掘採欄の種類には、採取又は掘採する主たる土石、鉱物等の種類を記入してください。
　　8　行為の変更の届出の場合は、変更に係る事項の届出部分の欄に変更後の内容を記入し、その下に変更前の内容を括弧書で記入してください。
　　9　この届出書には、行為の種類に応じて、青森市景観条例施行規則別表に掲げる図面等(行為の変更の届出にあっては、当該変更に係るもの)を添付してください。また、重点地区内における行為にあっては、重点地区内行為事前協議結果通知書の写しを添付してください。
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。