別記様式(第4条関係)
公害苦情(相談)受付処理票
(表)
NO.　　　　　　
受付	　　　　年　月　日(　曜)　　　□A.M　　　□P.M　　　　　　時　　分	
	□面接　　□電話　　□投書　　□陳情　　□市民相談室　　□その他	
種別	□大気汚染□水質汚濁□土壌汚染□騒音□振動□地盤沈下□悪臭□その他	
被害申立状況	　	
申立人	住所	　	
	氏名	　	TEL	　	　	

関係先

(発生源)	所在地	　	用途地域
　□　第1種低層住居専用
　□　第2種低層住居専用
　□　第1種中高層住居専用
　□　第2種中高層住居専用
　□　第1種住居
　□　第2種住居
　□　準住居
　□　近隣商業
　□　商業
　□　準工業
　□　工業
　□　工業専用
　□　その他
　□　区域外	
	事業所名	　		
	代表者	　	TEL	　		
	　		
移牒	　	関係先	　	受信者	　	

処理方法

参考

根拠法令

その他

	　	

(裏)
調査・指導・処理経過	受付	完結	
	・　・	・　・	
　	月　日	内容	
調査	　	　	
指導			
処理状況			
付近見取り図			
報告	部長	次長	課長	TL	主査	チーム