様式第53号(第76条関係)
年　　月　　日　　

　　　青森市長　　　　様

卸売業者名　　　　　　　　　　印　　

委託手数料率届出書

　青森市中央卸売市場業務条例第60条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。	
取扱品目	　	　　　100分の	
	　	　　　100分の	
	　	　　　100分の	
変更理由	　	
適用開始日	年　　　月　　　日から	
周知方法	　	
添付書類