様式第1号の3(第4条の3関係)

卸売業務許可書再交付申請書

年　　月　　日　　

　　青森市長　　　　様

青森市中央卸売市場　　　部卸売業者　　　　
所在地
名　称
代表者の役職名及び氏名　　　　　　　　印

　　卸売業務許可書を損傷(紛失)したので、青森市中央卸売市場業務条例施行規則第4条の3第2項の規定により、許可書の再交付を申請します。

記

　　許可番号　　　　青市指令中卸第　　　　号

　注　損傷した場合にあっては、損傷した許可書を添付すること。