様式第3号(第5条関係)

広告料減免申請書

年　　月　　日　　

青森市公営企業管理者企業局長　様

(申請者)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

次のとおり広告料の減免を受けたいので、青森市企業局交通部広告取扱規程第5条の規定に基づき申請いたします。
	
　	減免申請の理由(具体的に記入のこと。)	　	　	
	広告内容	　		
	掲出数	　		
	掲出期間	　		
　※定款又は規約など、団体の活動が分かる書類を添付。	
　(承認欄)　下記のとおり広告料の減免を承認してよろしいか。	
　	専決	審査	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
　	区分	広告料の額	減免率	減免額	減免後の額	備考	　	
	広告料金	円	％	円	円