様式第2号(第12条関係)
職員記章

職員証	再交付(貸与)願	
年　月　日　

　青森市農業委員会
　会長　　　　　　　　　　様

職・氏名　　　　　　　　　　　印	
　　　　　年　月　日次の理由により	職員記章

職員証	第　　号を紛失(損傷)しましたから	
　再交付(貸与)してください。

記

　　(理由)