第1号様式(第3条関係)
自動車事故報告書　　　　　　　年　　月　　日報告
所属　　　営業所氏名　　　　　　　　　　印　　
所長	発生日時	　　　　年　　月　　日(　曜)　　時　　分	車号	青　　　　　　号車	
　	発生場所	　	ダイヤ	
　号	線　　発	
	運転者	　			経由　　行	
運行管理者	
事故発生の状況	
　	　	
	　	
整備管理者		
	　	
　		
	　	
	　	
係		
	　	
　		
	　	
　　　　　　　　　自動車事故調査報告書
　　　　年　　月　　日報告　
管理者	人身	物件	過失別	当方	相手	双方	不可抗力	責任別	有責	無責	報告者　営業所長等　　　　印	
　	発生日時	　　　　年　　月　　日(　　曜)　　　時　　　分(天候　　　　)	
	発生場所	(　　停留所間)　	
部長	当事者	当方	車両	青　　号車(車名　　)	運行状態	マンワン
	　	その他	
　									
			運転者	住所	　	定員と乗客数	定員	当時乗車人員	
							　名	名	
				氏名	　				
課長									
		相手方	運転者	住所	TEL　　　　　職業　　　　　	
　						
				氏名	年　月　日生(　歳) 	
			車両保有者	住所	TEL　　　　　　　　　　　　	
主幹				氏名又は名称	　	
　						
			車両	登録番号	車名	車台番号	保険会社	証明書番号	保険の始期	
				　	　	　	　	　	　　年　　月	
			負傷者	住所	TEL　　　　　職業　　　　　	
主査						
				氏名	年　月　日生(　歳) 	
　						
				住所	TEL　　　　　職業　　　　　	
				氏名	年　月　日生(　歳) 	
係						
	損害の
程度	当方	　	約円	収容又は修理先	　	
　							
		相手方	　	約円	収容又は修理先	　	
	警察への届出は	した
しない	実地検証は	した
しない	取扱警察官	署	

　	報告番号	　	
	整理番号	　	
事故の種類	転覆	転落	路外逸脱	火災	踏切	衝突	車内	死傷	飛石ガラス	泥はね	その他	
						諸車	建物	追突	急制動	乗降損					
道路の状況

(道路幅　　m)	種別	路面の状態	勾配	直曲	見通し等	
	国道	県道	市道	構内	コンクリート	アスファルト	簡易舗装	砂利	舗装くずれ	雪路	凍結路	凸凹	水たまり	乾	湿	平たん	上り	下り	直線	右カーブ	左カーブ	交差点	良い	普通	悪い	混雑	普通	閑散	
当時の速度
(制限速度　　km／H)	停止中	危険認知時の速度	危険認知時の距離	制動距離	その他特記事項	
	走行中	
km／H	
m	スリップ
m	　	
事故の状況及び原因等	状況	現場略図	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	原因	
	運行・整備管理者の意見	
	　	
	　	
	当該運転者への注意又は指導事項	
	　	
	　	
主管課の所見	　	
	　	
	　	
運転者	生年月日	年　月　日 (　歳)	免許の種類	　	
	採用年月日	年　月　日	勤続
　年	免許番号	　	
	免許取得年月日	年　月　日	経験
　年	　	　	

自動車事故処理カード
　 1 　事故に関する事項	整理No.	――	

発生日時	　　　　年　　月　　日(　　曜)　　時　　分(天候　　　　)	
当方	運転者	　	
	車両	登録番号	車台番号	車種	車名	
		青号	　	　	　	
相手方	運転者	　	車両番号	　	
	保有者	　	
	負傷者	(男・女)(　　歳)(職業　　)	
	負傷者	(男・女)(　　歳)(職業　　)	
　 2 　保険に関する事項
自賠責	証明書番号	　	
	保険期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日(　　ヶ月)	
共済会	コード	市名	承認	所管区分	符号	整理	
		　	　	　	　	　	
	保険期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日(　　ヶ月)	
	承認証	　　　　年　　月　　日発行	
	　	車両見積価額(万円)	共済責任額(万円)	
	車両共済	　	　	
	対人・対物	　	対物	　	対人	　	
　 3 　交渉等に関する経過
経過	運輸報告	　	共済会速報	　	
	年月日	摘要	
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	・　　・	　	
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No.	　	　	

　 4 　示談に関する事項
示談年月日	　　　　　年　　月　　日	
示談内容

(当方～甲・相手方～乙)	　	
	　	
	　	
　 5 　事故費支出状況
年月日	摘要	治療費	慰謝料	休業補償	通院費	付添料	その他
(修理費等)	合計	
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合計	　	　	　	　	　	　	A	
　 6 　保険等請求状況
請求年月日	種類	請求金額	受領年月日	受領金額	実質当方負担額	
・　・	相手方	　	・　・	B	(A－B)	
・　・	自賠責	　	・　・	C	(A－B－C)	
・　・	共済会	　	・　・	D	(A－B－C－D)	
合計	　	　	E	(A－E)