様式第3号(第5条関係)
　	青森市職員賞じゅつ金・殉職特別賞じゅつ金支給決定通知書	　	
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
青森市長　　　　　　　　印
　　青森市職員賞じゅつ金及び殉職者特別賞じゅつ金支給条例の規定により下記のとおり
　賞じゅつ金
　殉職者特別賞じゅつ金	の支給を決定しましたので、通知します。	
記
支給額	殉職者賞じゅつ金
障害者賞じゅつ金
殉職者特別賞じゅつ金	　　金　　　　　　　　　　　　　円	
殉職者又は障害者の職氏名及び生年月日	職・氏名
　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日生	
死亡又は障害を受けた状況及び障害の程度	　	
備考