様式第1号(第2条関係)
青市　第　　　　　号
年　　月　　日
　　青森市長　　　　様

任命権者　　　　　　　　　　　　　　
部局の長　の職氏名　　　　　　　　印

　	賞じゅつ金・殉職者特別賞じゅつ金支給内申書	　	

　　青森市職員賞じゅつ金及び殉職者特別賞じゅつ金支給条例施行規則第2条の規定により次のとおり内申します。	
所属	　	
職氏名	　	
住所	　	
生年月日	　　　　　　　　年　　月　　日生(　　　歳)	
死亡又は障害を受けた年月日及び場所	　	
災害発生の状況とその原因	　	
傷病の部位及びその程度	　	
意見