様式第14号(第16条関係)

変更届
年　　　月　　　日

　　青森市長　　　　　　　　　　様

借受者(又は同居の親族)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

保証人　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　災害援護資金を借用中のところ、次のとおり異動いたしましたのでお届けします。	
貸付番号	第　　　　　号	　	
借受者	氏名	　	住所	　	
連帯保証人	氏名	　	住所	　	

(○で囲むこと。)
1　住所変更

2　改姓又は改名

3　死亡又は行方不明

4　その他	
(異動の内容)