様式第13号(第12条関係)
受付番号　　　　　号
貸付番号　　　　　号

借用書	
借用金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
据置期間	　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　　年　　　月　　　日まで	
償還期間	　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　　年　　　月　　　日まで	
償還方法	　	利子		

　上記のとおり災害援護資金を借用しました。
　ついては、災害弔慰金の支給等に関する法律及びこれに基づく条例等の定めるところに誠実に従い相違なく償還いたします。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　青森市長　　　　　　　　　　様

借受者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

保証人　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印