様式第10号(第9条関係)
※受付番号	号	※受付年月日	年　　　月　　　日	※受付者印	　	※貸付番号	号	

青森市災害援護資金借入申込書

年　　　月　　　日

　　青森市長　　　　　　　　　　様

借入申込者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

保証人　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり災害援護資金を借入れしたいので申し込みます。	
災害日時	　　　年　　　月　　　日　　　時	災害名	　	
被害の種類	1　世帯主の負傷　2　住居の全壊
3　住居の半壊　　4　家財の損傷	被害場所	　	
借入申込金額	円	いつまで返せますか	年　　　月　　　　回	
		償還方法	　	
借入申込者について	ふりがな	　	男・女	　　　　　年　　　月　　日生　　　歳	
	氏名	　			
	ふりがな	　	郵便番号	　	
	現住所	　	電話番号	局　　　　　番	
	本籍	　	勤務先	名称	電話　　　局　　　　　番	
	職業	　		所在地	　	
	世帯の状況と収入	氏名	世帯主との続柄	年齢	健康の良否	職業	収入(月収)	勤務先	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		収入合計	円	支出合計	円	
　	資産の状況	土地	1　宅地　　　　m2　2　田畑　　　　m2

3　山林　　　　m2	住居の状況	1　自家　　　2　借家

3　借間　　　4　同居	
		建物	1　自宅　　　　　m2

2　その他　　　　　m2	生活保護	　　　　　年　　　月　　　日より受給	
		負債	内容

	金額　　　　　　　　　　　　　　　　円	

保証人(保証人が書いてください。)	氏名	　	男・女	　　　　　　　年　　月　　日生　　　歳	
	現住所	　	本籍地	　	
	職業	　	月収	円	申込者との関係	　	
	資産	土地	　	勤務先	名称	電話　　　局　　　　　番	
		建物	　		所在地	　	
この災害の前1年以内に被災したことの有無及びその状況	有・無	状況	
この災害により世帯主が死亡又は重度障害者となった事実の有無	有・無		
資金の使途	

資金の使い方　 総額　　　　　　　　　　　円

に　　　　　　　　　　円

に　　　　　　　　　　円

に　　　　　　　　　　円

に　　　　　　　　　　円

に　　　　　　　　　　円	

資金の内訳　　　　合計　　　　　　　　　　　円

　　災害援護資金　　　　　　　　　　　　　　円

　　手持資金　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　その他(　　　　　)　　　　　　　　　　　円	
被害の状況	被災時の具体的状況	　	負傷	全治　　　　　　　カ月	
	住居の被害	(1)　全壊　　　　　　　　　　(2)　半壊	
	家財の被害	品名	現在購入に要する費用	被害額	品名	現在購入に要する費用	被害額	
		和たんす	円	円	柱時計	円	円	
		整理たんす	　	　	目覚し時計	　	　	
		洋服たんす	　	　	紳士用腕時計	　	　	
		鏡台	　	　	婦人用　　　〃	　	　	
		腰掛机	　	　	障子	　	　	
		本箱・本だな	　	　	ふすま	　	　	
		食器・戸だな	　	　	畳(畳中で畳が被害)	　	　	
		食卓・茶ぶ台	　	　	小計	　	　	
		げた箱	　	　	その他被害にあつた家財	
		照明器具	　	　		
		じゆうたん	　	　	品名	現在購入に要する費用	被害額	
		扇風機	　	　				
		石油ストーブ	　	　	　	　	　	
		電気コタツ	　	　	　	　	　	
		電気冷蔵庫	　	　	　	　	　	
		電気・ガス炊飯器	　	　	　	　	　	
		電気洗濯機	　	　	　	　	　	
		電気掃除機	　	　	　	　	　	
		ミシン	　	　	　	　	　	
		電気アイロン	　	　	　	　	　	
		自転車	　	　	小計	　	　	
		テレビ	　	　	合計	　	　	
		ラジオ