様式第7号(第8条関係)

青森市災害援護資金違約金支払免除申請書

年　　　月　　　日

　　青森市長　　　　　　　　　　様

借受者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

保証人　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり災害援護資金違約金の支払を免除くださるよう申請します。	
受付番号	　	　	
支払免除を申請する違約金の額	円　	
内容	回数	期別	元金	利子	申請日までの違約金	
	　	年　　月期	円	円	円	

　違約金の支払免除を要する具体的な理由