様式第4号(第7条関係)

青森市災害援護資金償還金支払猶予申請書
年　　　月　　　日

　　青森市長　　　　　　　　　　様

借受者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

保証人　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり災害援護資金償還金の支払を猶予くださるよう申請します。	
申請の理由	　	
貸付の条件	借受金額	円	貸付番号	　	
	据置期間	3年、5年	希望猶予期間等	カ月
ただし
年　　　月　　　日
第　　　回　　償還以降	
	償還方法	　			
	償還期間	年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　	変更後の償還期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
支払猶予期間の根拠	　(変更後の償還期日に支払が可能と認められる具体的な理由)