様式第5号(第7条関係)

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　様
青森市長　　　　　　　　　　　　印	
青森市災害援護資金償還金支払	免除
猶予	決定通知書	
　	
　　　　　年　　　月　　　日付けで申請のあった災害援護資金の支払	免除
猶予	については、	
次のとおり決定したので通知します。	
猶予の場合	支払猶予承認期間	年　　　　月　　　　日から

年　　　　月　　　　日まで	
	変更後の償還期間	年　　　　月　　　　日から

年　　　　月　　　　日まで	
免除の場合	全部免除、一部免除	
	申請日現在の償還未済額	元金	円	
		利子	円	
		違約金	円	
		合計	円	
	免除する額	円	
	申請日現在の状況で今後償還を必要とする額	利子	円	
		違約金	円	
		合計	円	
	
※　償還未済額がある場合は、定められた償還期間経過により、償還未済額につき年5％の率で違約金がさらに加算されます。