様式第3号(第7条関係)

青森市災害援護資金償還金支払免除申請書
年　　　月　　　日
　　青森市長　　　　　　　　　　様

免除申請者　　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり災害援護資金の償還金を免除くださるよう申請します。	
貸付番号	　	　	
借受人氏名	　	借受年月日	年　　月　　日	借受金額　　　　　　円	
償還方法	　	償還期限	年　　月　　日	償還金額　　　　　　円	
免除申請額	　　　　　　　円(償還未済額の	全部で
一部で	円)　	
免除申請理由及び理由発生年月日又は理由継続期間	　	
免除申請者	ふりがな	　	男・女	　　　　　年　　　月　　　日生	
	氏名	　			
	現住所
本籍	　	
	借受人との関係	職業	　	
	勤務先及び所在地	
借受者又はその相続人	ふりがな	　	男・女	　　　　　年　　　月　　　日生	
	氏名	　			
	現住所	　	借受者との続柄	　	
	職業	　	勤務先及び所在地	　	
保証人	ふりがな	　	男・女	　　　　　年　　　月　　　日生	
	氏名	　			
	現住所	　	借受者との関係	　	
	職業	　	勤務先及び所在地