様式第1号(第5条関係)

診断書
氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	性別	男・女	
傷病名	　	負傷発病年月日	年　　　月　　　日	
障害の部位	　	初診年月日	年　　　月　　　日	
既往症	　	既存障害	　	治ゆ年月日	年　　　月　　　日	
療養の内容及び経過	　	
障害の状態の詳細	　(図で示すことができるものは図解すること)	
関節運動範囲	種類範囲　
　部位	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	右	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	左	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	右	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	左	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	右	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	左	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 局
　上記のとおり診断します。　　　　　　　郵便番号　　　　　　電話番号 　　　　　　番	

　　　　　　　年　　月　　日	病院又は診療所の	所在地　　　 　　　　　　　　　　
名称　　 　　　　　　　　　　　	
診療担当者氏名　　 　　　　　　　　　　　印