様式第3号(第11条関係)

青森市観光交流情報センター破損等届

年　　月　　日

　　青森市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　次のとおり破損(汚損、滅失)したのでお届けします。
　ついては、ご指示の方法により損害を賠償します。
使用許可年月日・番号	　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号
※使用許可を受けている場合のみ記入	
使用目的	　	
使用責任者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　電話	
破損等の日時	年　　月　　日　午前・午後　　時　　　分	
破損等の個所又は物件の内容及び数量