様式第6号(第6条関係)

奨学金借用証書	
　	収入印紙
非課税	　	
借用金額　	百万	十万	万	千	百	拾	円	　			
								　	

　青森市奨学生として上記金額を借用致しました。ついては、青森市奨学金貸与条例及び同条例施行規則並びに貴職の指示に従い、裏面奨学金償還明細書のとおり、滞りなく償還致します。
　なお、万一、裏面の奨学金償還明細書に反し、著しく償還の滞りがあった場合は、その後の期限の利益を喪失しても異議ありません。

年　　月　　日　

　青森市長　　　　様

本人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

保証人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

保証人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

借用金内訳
	
　	借用期間	借用月数	借用月額	借用金額	　	
	年　　月～　　年　　月	ヵ月	円	円		
	年　　月～　　年　　月	ヵ月	円	円		
	年　　月～　　年　　月	ヵ月	円	円		
	年　　月～　　年　　月	ヵ月	円	円		
	借用金額合計	ヵ月	円	円		
　	
　(注意)
　　保証人は、青森市奨学金貸与条例(平成22年青森市条例第30号)第7条第2項に規定する、奨学生と連帯して奨学金貸与に関する債務を負担する者で、2人のうち1人は、父母、親権者又はこれに代わる者として市長が特に認めるものであること。租税特別措置法第91条の2第2項の規定の適用により印紙税は非課税となる。