様式第1号(第3条、第4条関係)
青市　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様

青森市福祉事務所長　　　　　　　　　　印　　

措置開始通知書

　老人福祉法(昭和38年法律第133号)第11条第1項の規定により下記のとおり措置することに決定したので、青森市老人福祉法施行細則(平成17年青森市規則第75号)第3条第1項(第4条第2項)の規定により通知します。

記

措置を受ける者の氏名及び生年月日	　	
措置の種別	　	
老人ホームの所在地、名称又は養護受託者の住所氏名	　	
措置開始年月日	　	
措置に要する費用	事務費	　　　　　　　　　　円	
	日常生活費	　　　　　　　　　　円	
	　	　	
	　	　	
措置決定した理由	　	
備考	　	
　教示
　　　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、青森市長に対して審査請求をすることができます。
また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に市を被告として（市長が被告の代表者となります。）提起することができます。ただし、上記の審査請求をした場合には、この処分の取消しを求める訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。
　　　なお、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）のあった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、正当な理由があると認められるときを除き、審査請求をすることや処分の取消しを求める訴えを提起することができません。