様式第56号(第80条関係)

卸売代金変更確認申請書

年　　月　　日　　

　　青森市長　　　　様

青森市中央卸売市場　　　部卸売業者　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の役職名及び氏名　　　　　　　　　　　　

　　青森市中央卸売市場業務条例第64条ただし書の規定により、卸売代金の変更確認について、申請します。

記

産地別	品目
(等級、容器)	入数	個数	数量	単価	金額	変更金額	確認年月日	検査員氏名	確認印	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
変更理由	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
変更理由	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
変更理由	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
変更理由	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
変更理由	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
変更理由	　				

青市指令中卸第　　　　号　　

　上記申請について、確認する。

年　　月　　日　　

青森市長　　　　　　　　　　印