様式第42号(第64条関係)

受託物品検査証

　　青市中卸第　　　　号

年　　月　　日　　

青森市長　　　　　　　　　　印　　

　　青森市中央卸売市場業務条例第49条第2項(第3項)の規定による受託物品の検査の結果は、次のとおりであることを証明する。

記

受託者	青森市中央卸売市場　　　部卸売業者
　　　　　名称	
委託者	住所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
年　　月　　日	出荷地	　	
運搬方法	　	
品目、銘柄	　	
総出荷量	　	
損敗又は内容相違の数量	　	
損敗又は内容相違の原因	　	
到着日時	月　　日　午	前
後	　　　　　時	
備考	　	
検査員職氏名　　　　　　　　　　印