様式第7号(第6条関係)

個人情報同意書

　私は、青森市奨学金の償還の開始に係る手続きに当たり、青森市が有する私に関する下記の情報に基づき、必要な事項を確認することに同意します。
　また、償還を著しく怠った場合には、必要な範囲内において、青森市が有する私に関する下記の情報に基づき、必要な事項を確認することに同意します。

記

1　住所及び世帯の状況を確認するための戸籍情報
2　住所及び世帯の状況を確認するための住民基本台帳情報
3　償還に係る資力の有無及び勤務先を確認するための課税及び納税情報

年　　月　　日

青森市長　様

決定番号　第　　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　
奨学生	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
保証人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
保証人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(注意)
　保証人は、青森市奨学金貸与条例(平成22年青森市条例第30号)第7条第2項に規定する、奨学生と連帯して奨学金貸与に関する債務を負担する者で、2人のうち1人は、父母、親権者又はこれに代わる者として市長が特に認める者であること。