様式第1号(第2条関係)
奨学生願書	

氏名

※男　女　	年　　月　　日　生

(満　　　　歳)	奨学金の貸与	月額 　　　　　　　　　　円	
			期間	自　　　年　　　　月

至　　　年　　　　月	
ふりがな					
現住所

TEL　　(　　)　　　　				
本籍地	
在籍学校	学校	学部
科	第　　　学年	(編)入学
年　　　　月　　　　日	
				卒業予定
年　　　　月　　　　日	
				休学期間　　　　　　年　　　ヵ月	
出願者家族調	続柄	氏名	年齢	職業・勤務先
(又は在籍学校名・学年)	年収(税込)	
	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	円	
家計内容	家計支持者	職業・勤務先	年収(税込)	収入の種類	
	　	　	円	　※給与所得・給与所得以外	
保証人(父母又は親権者)	氏名	本人との続柄	　	保証人	氏名	本人との続柄	　	
	生年月日　　　　　年　　　　月　　　　日		生年月日　　　　年　　　月　　　日	
	現住所

TEL　　　(　　　)　　　		現住所

TEL　　　(　　　)　　　	
	本籍地		本籍地	
	職業	年収(税込)

円　　		職業	年収(税込)

円　　	
×受付番号	×決定番号	他の奨学金の受給状況
※有・無	奨学金名	月額
円　	
			貸与期間　　　年　　　月～　　　年　　　月		

奨学金希望理由	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	

　青森市奨学金の貸与を受けたく連署してお願い致します。
　また、奨学金の貸与の申請に当たり証明すべき事項を、貴市が保有する公簿によって、確認することに同意します。
　なお、貸与の決定の上は、奨学生として本分を尽くすことはもとより、奨学金の償還その他の義務についても貴職の指示に従い、連帯の責任を負うことを誓約します。

年　　　　月　　　　日　　

　青森市長　様

本人　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　

保証人　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　

保証人　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　	

記入注意	1　保証人は、青森市奨学金貸与条例(平成22年青森市条例第30号)第7条第2項に規定する、奨学生と連帯して奨学金貸与に関する債務を負担する者で、2人のうち1人は、父母、親権者又はこれに代わる者として市長が特に認める者であること。
2　「家計内容」は家計支持者(家計を主に支えている者)について、記入すること。
3　※印のところは該当するものを○で囲み×印のところは記入しないこと。不要のところは斜線を引くこと。