様式第3号(第13条関係)

青森市市民センター損傷等届

年　　月　　日

　　青森市教育委員会教育長　　　　様

届出者　	団体名　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　	

　次のとおり損傷(汚損、紛失)したのでお届けします。
　ついては、御指示の方法により損害を賠償します。
使用許可年月日・番号	年　　月　　日　　許可第　　　号	
使用目的
(行事名)	　	
損傷等の日時	年　　月　　日　午	前

後	　　時　　分	
損傷等の箇所又は物件の内容及び数量	　	
備考