様式第2号(第6条関係)

青森市市民センター使用料還付申請書

年　　月　　日
　　青森市教育委員会教育長　　　　様

申出者　	団体名　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　	

　次のとおり使用料の還付を申請します。
使用許可年月日・番号	年　　月　　日　　許可第　　　号	
使用目的
(行事名)	　	
使用施設	市民センター　　　　　　　　　　　　室	
還付申請の理由	　	
区分	既納使用料	還付申出額	還付金額	備考	
規定使用料	　	　	　	　	
割増料	　	　	　	　	
暖房料	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	

　注　太線内は記入しないでください。