様式第1号(第5条関係)

青森市市民センター使用料減免申請書

年　　月　　日

　青森市教育委員会教育長　　　　様

申請者　	団体名　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　	

　次のとおり市民センター使用料の減免を受けたいので申請します。
使用目的
(行事名)	　	
使用場所	　	
使用日時	年　　月　　日　　時　　分から　　年　　月　　日　　時　　分	
使用人員	人	
減免申請の理由