様式第16号(第8条関係)
保証人変更届
旧	保証人	本籍	　	
		現住所	TEL　　　　(　　　)　　　	
		氏名	(奨学生との続柄　　　　)	
		生年月日	年　　　月　　　日	
		職業及び勤務先	TEL　　　　(　　　)　　　	
新	保証人	本籍	　	
		現住所	TEL　　　　(　　　)　　　	
		氏名	(奨学生との続柄　　　　)	
		生年月日	年　　　月　　　日	
		職業及び勤務先	TEL　　　　(　　　)　　　	
変更理由	
　上記により変更しましたので、届け出ます。
年　　月　　日　　
　青森市長　　　　様
本人	決定番号　第　　　　号　氏名　　　　　　　　　　　印
住所	
保証人	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
住所	
保証人	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
住所	
(注意)
　1　保証人は、青森市奨学金貸与条例(平成22年青森市条例第30号)第7条第2項に規定する、奨学生と連帯して奨学金貸与に関する債務を負担する者で、2人のうち1人は、父母、親権者又はこれに代わる者として市長が特に認める者であること。
　2　下段の保証人の署名及び押印は、変更後の保証人がすること。
　3　併せて印鑑登録証明書を提出すること。