様式第15号(第8条関係)
奨学生・保証人住所氏名異動届
異動年月日	年　　　月　　　日	
新住所・氏名	TEL　　　　(　　　　)　　　　	
旧住所・氏名	　	
異動理由	　	
　上記により異動しましたので、届け出ます。
年　　月　　日　　
　　青森市長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　決定番号　第　　　　号　氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　本人
　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　保証人
　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　保証人
　　　　　　　　　　　　　　住所

(注意)
　保証人は、青森市奨学金貸与条例(平成22年青森市条例第30号)第7条第2項に規定する、奨学生と連帯して奨学金貸与に関する債務を負担する者で、2人のうち1人は、父母、親権者又はこれに代わる者として市長が特に認める者であること。