様式第11号(第8条関係)
奨学金復活願
復活期日	年　　月　　日　　　　	
理由	　	
停止期間	年　　月　　日～　　　　　　年　　月　　日　　　　	
　上記のとおり届け出ます。
　ついては、　　　年　　　月から奨学金貸与の復活を願います。

年　　月　　日　
　青森市長　　　　様

学校　　　　　学部　　　　　　　
科　第　　学年　
　　　　　　本人
　　　　　　　　　　　　　決定番号　第　　　　号　氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　保証人
　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　保証人
　　　　　　　　　　　　　住所	

　上記のとおり相違ないことを証明する。

年　　月　　日　

　青森市長　　　　様

学校長　　　　　　　　　　印　	
(注意)
　保証人は、青森市奨学金貸与条例(平成22年青森市条例第30号)第7条第2項に規定する、奨学生と連帯して奨学金貸与に関する債務を負担する者で、2人のうち1人は、父母、親権者又はこれに代わる者として市長が特に認める者であること。