様式第9号(第7条関係)
家庭状況調書
決定番号	現住所	ふりがな
氏名	年齢	職業・勤務先
(又は在籍学校・学年)	年収(税込)	
第　　　　号	TEL　　　(　　　)　　　	　	　	TEL　　　(　　　)　　　	　	
家庭状況	本人との続柄	氏名	年齢	職業・勤務先
(又は在籍学校・学年)	年収　(税込)	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
保証人の状況	現住所	ふりがな
氏名	年齢	職業・勤務先	年収(税込)	本人との続柄	
	TEL　　　(　　　)	　	　	TEL　　　(　　　)　　　	　	　	
	現住所	ふりがな
氏名	年齢	職業・勤務先	年収(税込)	本人との続柄	
	TEL　　　(　　　)	　	　	TEL　　　(　　　)　　　	　	　	
(注意)
　保証人は、青森市奨学金貸与条例(平成22年青森市条例第30号)第7条第2項に規定する、奨学生と連帯して奨学金貸与に関する債務を負担する者で、2人のうち1人は、父母、親権者又はこれに代わる者として市長が特に認める者であること。