様式第8号(第7条関係)
奨学金償還免除・猶予願
対象者	　　　　　　　　　　　　　学校　　　　　　　　学部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　科　第　　　学年
決定番号　第　　　　　号　　氏名	
償還免除期日
(免除の場合)	　　　　　年　　　月分から	
償還猶予期間
(猶予の場合)	　　　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
免除又は猶予の理由	　	

　上記のとおり奨学金償還の免除・猶予をしていただきたいので、願い出ます。

年　　月　　日　　　

　青森市長　　　　様	
　	
本人
免除の場合記入の必要なし	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

住所	
	
保証人	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

住所	

保証人	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

住所	
　	
　(注意)
　　1　「免除又は猶予の理由」は、在学、災害、疾病、未就職、失職(勤務先、職業)、収入、支出等を詳細に記入すること。(証明書を添付すること。)
　　2　免除を受ける場合は、必ず戸籍抄本を添付すること。
　　3　保証人は、青森市奨学金貸与条例(平成22年青森市条例第30号)第7条第2項に規定する、奨学生と連帯して奨学金貸与に関する債務を負担する者で、2人のうち1人は、父母、親権者又はこれに代わる者として市長が特に認める者であること。